【醫院涉錯誤注射多5倍藥物】男嬰需緊急搶救 情況危殆

有醫院爆出醫療事故,一名患先天性心臟病的29個月大男嬰,上月30日晚因發燒及呼吸困難到威院急症室求醫,男嬰心跳減慢及陷入昏迷,兒科醫生處方心臟注射藥物「亞托品」(Atropine)急救,卻錯誤處方超出5倍建議劑量。男嬰病情惡化,一度需緊急搶救,目前已轉送瑪麗醫院兒科深切治療部,情況危殆。醫管局成立調查委員會徹查事故原因。

威爾斯親王醫院昨日表示,該名男嬰本身有心室中隔缺損及完全性心傳導阻滯,需植入永久心臟起搏器。本周日(9月30日)到急症室求醫時,其心跳跌至每分鐘51次,並陷入昏迷,診斷為心臟衰竭。當值的兒科醫生20分鐘後到場,為男嬰注射「亞托品」,劑量為0.26毫克。惟男嬰病情並未好轉,反而持續惡化及完全昏迷。醫生為病人插喉及搶救,施以心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器。男嬰經搶救後心跳回復正常,凌晨1時轉送瑪麗醫院。

急症室護士其後覆查紀錄發現,男嬰所注射的「亞托品」注射劑量為1.56毫克,而非擬定的0.26毫克,即注射量超出處方劑量5倍。院方初步調查顯示,當時醫生急救所參考的「兒科急救尺」建議病人使用的「亞托品」劑量應為0.26毫克,並以每毫升0.1毫克濃度計算。但該院的「亞托品」一次性針劑濃度較高,為每毫升0.6毫克,懷疑醫護人員可能因此錯誤計算了病人的擬定劑量。據了解,有關劑量由在場醫生確認並處方。

不過,威院強調病人當時情況已一直轉差,根據臨床觀察,病人並無出現心跳加速、皮膚發紅等「亞托品」超出正常使用範圍的症狀,相信注射過量「亞托品」與病人病情惡化無明顯關聯。病人其後臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。該院指已向病人家屬解釋事件及致歉,並已即時向醫管局總辦事處呈報事件,已界定為「重要風險事件」,會成立調查委員會跟進,8周後提交報告。

香港藥劑師學會會長崔俊明指出,「亞托品」用以治療心跳減慢的病人,是一種「救命藥」,但過量處方有機會導致病人心律異常、發燒、中樞神經紊亂及血壓升高,如病人本身已有心臟毛病,注射過量「亞托品」有機會出現性命危險。他說,公立醫院一般都是用濃度為0.6毫克的「亞托品」,難以理解會出現因為不同濃度針劑而計算錯誤的情況。他又指,「亞托品」的處方劑量可根據病人身高而計算出來,並不複雜,對心臟病人來說,處方量需十分謹慎小心。

病人政策連線主席林志釉認為,是次醫療事故明顯屬人為疏忽,無論是護士還是醫生在劑量上計算出錯,都難以接受,因為畢竟有關處方屬日常程序,促醫管局要徹查事件。他又批評,公立醫院對公布醫療事故的做法不一,以今次事件為例,是傳媒查詢下才揭發事件,並非主動公布,影響公眾知情權,並削弱了社會監察公共醫療系統的機會,呼籲醫管局在收到醫療事故的呈報後,應盡快對外公布。

 

 

 

 

 

(綜合報道 / on.cc)